針對順義120急救分中心延遲救治問題,順義區(qū)委區(qū)政府和北京市衛(wèi)生健康委員會成立調(diào)查組,迅速進駐順義區(qū)醫(yī)院及順義120急救分中心,采取當面問詢、調(diào)取錄像、實地核查等方式開展全過程調(diào)查。順義區(qū)紀委區(qū)監(jiān)委同步對相關(guān)人員開展問責調(diào)查?,F(xiàn)將調(diào)查和處理情況通報如下:
一、調(diào)查情況
宋某新,男,1990年11月出生,北京市懷柔區(qū)人,租住在北京市順義區(qū)南彩鎮(zhèn)后俸伯村平安街93號青年公寓(當時因疫情原因處于管控狀態(tài))。
經(jīng)調(diào)查,2022年5月11日3:38,宋某新因胸痛用手機呼叫120。3:41,順義120急救分中心南彩值班車組(由醫(yī)生劉某云、護士張某迎、司機樊某軍組成)接到緊急救治任務(wù)單。3:44,劉某云使用車載電話聯(lián)系宋某新,問詢病情并告知由于其處于疫情防控管控區(qū),前往現(xiàn)場救治的醫(yī)護人員需要做二級防護才能進入。3:46至3:57,劉某云先后四次撥打區(qū)醫(yī)院發(fā)熱門診電話,總機接通,分機均占線。其間,車組人員于3:50開始穿戴防護服。3:58,劉某云撥通區(qū)醫(yī)院發(fā)熱門診電話,醫(yī)院反饋將要接診新冠病毒核酸檢測陽性人員,目前無法接診。4:01,劉某云撥通區(qū)婦幼保健院發(fā)熱門診電話,接線員反饋需了解患者病史。4:03,張某迎聯(lián)系宋某新了解病情,宋某新女友接聽電話,反映其目前仍胸痛,微汗,全身乏力,既往體健,否認有過類似病史。4:05,劉某云撥通區(qū)婦幼保健院發(fā)熱門診電話告知宋某新病情病史;之后,醫(yī)院研判回復針對胸痛癥狀疑似心臟病的患者救治能力較弱,建議送往其他醫(yī)院治療。4:17,劉某云電話請示順義120急救分中心副主任闞某峰,闞某峰要求車組立即出車前往救治。車組人員迅速穿戴雙層手套、鞋套、護目鏡等其他防護裝備。其間,宋某新女友打來電話,表示宋某新病情加重。4:25,值班車組出發(fā)。
4:32,值班車組到達現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)宋某新躺于路邊,劉某云、張某迎、樊某軍三人立即將宋某新抬上救護車。劉某云、張某迎共同進行心電圖檢查,示心電靜止,劉某云立即給予心肺復蘇、心電監(jiān)護,張某迎開通靜脈通路、靜脈注射腎上腺素1毫克后接替劉某云進行心肺復蘇,劉某云進行氣管插管等急救措施。4:37,值班車組出發(fā),樊某軍通過車載電話聯(lián)系順義120急救分中心,請求協(xié)調(diào)確定救治醫(yī)院,分中心立即向區(qū)醫(yī)院急診科告知有管控區(qū)危重患者即將就診、做好救治準備。區(qū)醫(yī)院急診科醫(yī)生張某東、護士盧某夢接到任務(wù)開始穿著二級防護裝備。途中,張某迎再次為宋某新靜脈注射腎上腺素1毫克。
4:46,值班車組到達區(qū)醫(yī)院急診科。4:47,值班車組將宋某新送入急診隔離搶救室繼續(xù)搶救,劉某云、張某迎交替持續(xù)開展心肺復蘇。4:48,張某迎再次為宋某新靜脈注射腎上腺素1毫克。4:54,張某東、盧某夢防護裝備穿戴完畢后接管宋某新,立即進行搶救治療,持續(xù)心肺復蘇,宋某新始終未恢復意識,無自主心率、無自主呼吸。6:00后,宋某新父母等家屬先后到院,張某東向家屬交代病情,告知搶救情況。7:24,宋某新仍未恢復自主心率和自主呼吸,經(jīng)家屬同意后,張某東停止心肺復蘇等搶救,宣布宋某新臨床死亡,初步診斷為猝死。
5月13日至26日,順義區(qū)醫(yī)院多次與宋某新家屬電話聯(lián)系溝通,并于5月15日上午派人到宋某新家屬家中表示哀悼。5月16日,順義區(qū)醫(yī)院紀委書記馬某梅、紀檢監(jiān)察辦公室負責人郝某約談順義120急救分中心主任趙某田,順義120急救分中心對當事醫(yī)生做停職處理。順義區(qū)醫(yī)院持續(xù)與宋某新家屬保持商談,于5月28日雙方就善后事宜達成一致。
二、存在問題
(一)值班車組問題
1.未及時出車。值班車組醫(yī)生劉某云在收到緊急救治任務(wù)單后,未能按照相關(guān)要求在第一時間內(nèi)先出車,不應(yīng)把聯(lián)系確定接診醫(yī)院作為出車的前提條件。
2.對急癥患者病情研判有誤。值班車組醫(yī)生劉某云在接到緊急救治任務(wù)單后,通過電話詢問主觀認為宋某新比較年輕、自述無既往病史便判定患者病情不危急,于是劉某云一直在與醫(yī)院發(fā)熱門診聯(lián)系,而未與急診科聯(lián)系。
3.未對急癥患者進行自救指導。值班車組醫(yī)生劉某云在與宋某新及其女友聯(lián)系過程中未按《北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)條例》第二十一條所規(guī)定的“急救人員應(yīng)及時與患者及其家屬取得聯(lián)系,詢問病情、指導自救”要求指導其及女友進行自救。
(二)順義120急救分中心問題
1.崗前培訓工作落實不到位。順義120急救分中心負責承擔全區(qū)范圍內(nèi)的緊急救治任務(wù),對所屬工作人員的急救業(yè)務(wù)、處置流程培訓不到位,值班車組醫(yī)生劉某云5月1日轉(zhuǎn)崗至順義120急救分中心崗位后,順義120急救分中心未對其進行崗前培訓。
2.未按要求報告相關(guān)情況。順義120急救分中心出現(xiàn)因醫(yī)療質(zhì)量等問題造成人員死亡時,未按照《北京市院前醫(yī)療急救信息報告管理規(guī)定》要求履行上報程序,未向上級主管部門報告患者信息、救治過程等情況。
(三)順義區(qū)醫(yī)院問題
1.對順義120急救分中心管理不到位。順義區(qū)醫(yī)院作為順義120急救分中心上級主管單位,對順義120急救分中心的制度建設(shè)、崗前培訓等工作未嚴格落實監(jiān)督管理職責。
2.善后處理不當。順義區(qū)醫(yī)院對宋某新的去世未給予高度重視,未及時向區(qū)衛(wèi)生健康委報告有關(guān)情況。在與宋某新家屬進行溝通中工作主動性不強,未及時有效解決家屬合理訴求。
(四)順義區(qū)衛(wèi)生健康委問題
1.對順義區(qū)醫(yī)院監(jiān)督管理不嚴格。順義區(qū)衛(wèi)生健康委作為行業(yè)主管部門,對順義區(qū)醫(yī)院急救工作監(jiān)督管理指導不到位,對事件發(fā)生后的善后處置監(jiān)督不到位。
2.未嚴格執(zhí)行請示報告制度。順義區(qū)衛(wèi)生健康委在得悉此事件后,將其作為普通醫(yī)療糾紛進行處理,未按有關(guān)規(guī)定將其作為重大事項及時主動向上級報告。
三、處理情況
根據(jù)調(diào)查情況,決定對相關(guān)責任人做出如下處理:
順義區(qū)委衛(wèi)生健康工委書記王新兵對此次事件發(fā)生應(yīng)承擔主要領(lǐng)導責任,給予其黨內(nèi)警告處分。
順義區(qū)醫(yī)院黨委副書記、院長趙躍華對此次事件發(fā)生應(yīng)承擔主要領(lǐng)導責任,給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
順義120急救分中心主任趙雪田對此次事件發(fā)生應(yīng)承擔主要領(lǐng)導責任,給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分,鑒于其無黨內(nèi)職務(wù),給予其黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)撤職處分。
順義120急救分中心南彩值班車組醫(yī)生劉曉云對此次事件發(fā)生負有直接責任,順義區(qū)衛(wèi)生健康委給予其開除處理。
新冠肺炎疫情發(fā)生后,順義區(qū)廣大醫(yī)務(wù)工作者白衣執(zhí)甲、逆行出征、無私奉獻,同時間賽跑,與病魔較量,為全區(qū)抗擊疫情付出了艱苦努力,做出了重大貢獻。但此事件所暴露出來的問題嚴重、教訓深刻。再次對逝者表示沉痛哀悼,對逝者家屬表示深切慰問!全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)要引以為戒、舉一反三、全面整改,堅持人民至上、生命至上,健全院前急救服務(wù)體系,規(guī)范開展業(yè)務(wù)培訓,優(yōu)化急救服務(wù)流程,強化院前院內(nèi)銜接,努力提升急救服務(wù)能力,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,更好履行公共服務(wù)職能,全力保障人民群眾的生命安全和身體健康。
2022年5月28日
來源:清風順義
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